建言立论
稳定城乡居民医保覆盖面调研报告

信息来源: 发布时间:2020-06-15 11:16:39 浏览次数:

自2005年我县作为全省第二批新农合试点县以来,农民“小病拖、大病扛”、“因病致贫、因病返贫”问题得到有效缓解,参合农民生活质量得到较好提升。

一、取得的初步成效

一是创新征缴方式,压实主体责任。充分利用现代支付工具的简便快捷,在胜利镇探索开展了“微信支付”新征缴方式,让在千里之外务工人员能够在第一时间参加城乡医保。压实责任主体,建立畅通的工作机制,明确各地各部门工作职责,强化协作配合,制定医保征缴进展日调度、周通报,确保按时按量完成医保征缴工作,为医疗保障服务工作打下扎实基础。

二是完善政策措施,增强群众满意度。加大贫困人口特惠政策宣传,简化办证方式,为贫困人口鉴定发证1700多份。拓宽服务群众面,为行动不便贫困人口慢性病患者联系代购药品、送药上门。升级改造医保信息系统,出台边缘户“1579”补充医保政策,并纳入到“一站式”结算。截止到目前共计补偿了77人次,补偿金额37万元。

三是加强监管,保障基金安全。成立了“打击欺诈骗取医疗保障基金”领导小组,协调多部门联动统筹推进打击欺诈骗保工作。在“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动中,通过电视、报纸、公众号、网络媒介、宣传栏、电子滚动屏幕等多形式、全方位、宽维度开展宣传教育。通过系列专项检查、日常稽查,加大对医疗机构的违法违规行为打击力度,维护了参保居民权益,保障了医保基金安全。

四是推进诊疗改革,提高医保质量。遵循“总额预算,及时结算;结余留用,合理超支分担”的原则,制定出台《城乡居民基本医保基金总额预算管理办法》。统筹考虑参保群众利益,建立了协议医疗机构医疗费用自我控制机制。通过推进疾病分组打包、总额管控、精细化管理、激发医疗机构内动力等举措,促使医患信息对等、参保群众获得感提高,发挥医保基金社会效益最大化。

二、城乡居民参保情况及存在的问题

(一)参保的演变情况

参保人数变化可分为两阶段:2005年至2015年,参保人数呈逐年上升之势。由开展之初的不足90%到2015年实现100%参保,全县参保人数达到49.4万人。2015年至2019年,参保人数呈逐年下降之势,特别是近三年降幅呈扩大之势。见附表:


东至县城乡医保2005-2019年情况表:

年度

个人缴费/筹资标准

(元/人)

参保人数(人)

总筹资额(万元)

年末累计结余(万元)

新农合

城镇

居民

新农合

城镇

居民

新农合

城镇

居民

新农合

城镇居民

2005年

10/30


408555


1,225.67


1,409.77


2006年

10/45


399711


1,798.70


1,771.19


2007年

10/50


429585


2,147.93


2,534.56


2008年

10/90


445377


4,008.39


3,400.17


2009年

20/100


462380

39640

4,623.80

461.20

4,078.93

329.80

2010年

30/150


464660

40028

6,969.90

834.75

1,398.43

473.95

2011年

30/230

60/260

471561

40562

10,845.90

1,130.00

2,697.67

836.61

2012年

50/290

60/300

475038

43939

13,776.10

1,239.30

3,092.19

1,080.40

2013年

60/340

62/340

477656

43939

16,240.30

1,588.50

4,117.78

1,381.00

2014年

70/390

70/390

479542

43348

18,702.14

1,457.50

4,145.95

1,254.10

2015年

100/480

493250

23,676.00

10,937.48

2016年

120/540

488015

26,352.81

11,024.15

2017年

150/600

485204

29,112.24

13,769.87

2018年

180/670

480236

32,175.81

10,813.17

2019年

220/740

471761

34,910.31

约6000

(二)存在问题及原因分析

1、参保面下降原因分析

(1)费用因素。筹资标准年年调整,大大增加了镇村干部的工作量和难度,滋生厌战情绪。2005年,当年个人缴费标准为10元,至2014年缴费标准为70元,历时10年仅增加60元,年均增长率21%,在此其间参保人数逐年增加;2015年到2020年个人缴费标准由90元涨到250元,5年时间长了160元,年均增长率29%,增幅高于国家补助部分的增幅,让收入不高的大家庭,感到缴费有压力,表现出畏难情绪,产生投机心理,在此期间参保人数逐年降低。投机参保现象开始显现,只缴老人、小孩或身体有疾病人员,年轻、健康的人员不参保。以泥溪镇隐东村为例,该村有896户3305人;选择性参保8户15人,分别占比0.1%、0.5%;整户未参保6户17人,分别占比0.1%、0.5%;参加职工医保人数45人,占比1.4%

(2)政策因素。根据县政府出台的《关于做好2020年城乡居民医保缴工作的通知》要求,县内城乡居民已有其他社会医疗保障制度安排的,不纳入城乡居民医保覆盖范围。直接受影响的是在外务工企业参加职工医保和高校大学生。按照以往征收政策,该类人群过去大都在东至参加了城乡医保,居住生活地也有部分缴纳职工医保或城乡医保,属双向参保人员。随着政策的实施,该类人员将有部分人员不会在东至交纳城乡医保。据人社部门统计,我县每年有超过10万人在县外务工,有部分在当地参加了职工医疗保险。走访调研的三个乡镇:泥溪镇参加职工医保185人,占应参保人数0.8%官港镇参加职工医保425人,占应参保人数1.4%胜利镇参加职工医保1149人,占应参保人数2.1%,三地平均占比1.6%。大学生参加高校所在地城乡医保的三个乡镇分布不均,仅有官港、泥溪有反映,为数不多,据了解其它乡镇也不多,大都在东至缴纳。

(3)自身因素。该因素包括个方面:一是参保情况掌握不够详实,走访调研中了解到,各地对所属辖区的参保人员情况不清、底子不明。征缴过程中,各村大多以上年征缴为基础,简单的加减,自我感觉只有少数群众未参保,降幅的扩大又说不清楚具体少在哪。二是少数医疗机构医务人员诊疗行为不当,如违规使用目录外药品等,导致可报的比例不高三是政策宣传未深入人心,医保政策涉及到方方面面,非从业人员难以充分解读,宣传不到位、不全面,导致一些群众对医保政策了解不深不透。群众看到的是个人缴费标准逐年提标,个人支出减少不明显,获得感不高,挫伤了居民参保的积极性。

2、基金征管风险分析

一是征收风险。当前征收模式为镇村干部主动上门,通过现金和微信转账征收,此种工作模式虽然便捷,风险不容忽视。由于村干部群众认可度高,尤其是村干部主职,保费征收其间其微信账户不到半个月有几十万的进账,为其提供了短期投机的可能。且微信收费过程中,如不及时点击收取并加以登记,容易出现漏缴漏征户;二是基金盘风险。随着医保政策强有力推进,从网上了解,全国各地对辖区所属地务工人员及大学生征缴城乡医保力度在不断加大。在此环境下,直接受冲击的将会是我县在外务工人员及高校就读的学生。如若按照我县每年3000名高校录取测算,四个年度的学校容量,我县城乡医保将会减少10000多人的学生基本盘。加之逐年增加的在外职工医保,如若失去这两块,届时我县医保基金风险将无法评估。

三、工作建议和对策

根据目前全国征缴形势,如不采取有效措施加以控制,来年将对全县城乡居民整个基金收支平衡造成极大风险。

1、要进一步强化征收主体责任。首先要明确征收工作部门责任,税务部门作为征收主体,地方政府及财政部门作用不可或缺。医保在征缴过程中,要进一步强化各地、各部门的工作责任,要定任务、定目标、定人员、定时间,形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。其次精准核定缴费对象。各乡镇及其征收部门,可分户建立人口信息四项(出生、死亡、迁入、迁出)变动和年度征缴情况统计台帐,厘清人员结构,适时制定征收清册,做到底子清、情况明,对象人数精准。着力点应放在三类人员:出生人员,迁入人员,在东至经商务工的外来人员等。再次要建立政府绩效考核征缴工作奖惩机制,明确地方政府及相关业务部门工作职责,将征缴完成情况纳入镇、村绩效考核体系,并与镇、村等相关部门的经费挂钩。

2、要探索完善相关医保政策。我县既是劳务输出大县,又是高校录取大县。建议县政府在统筹各方因素的基础上,政策制定上应采取更加灵活的措施。一是完善群众反映强烈的门诊统筹资金的使用,让门诊账户资金使用更加灵活。如实行以户为单元,按户核算,全家共享,让群众得到看得见的实惠。二是探索制定引导连续参保的制度机制。借鉴外地办法,为确保个人城乡医保缴纳的连续性,可探索建立连续参保的优惠机制。因故断保的,可适当降低本人当年投保年度的医保报销比例,增强他们连续参保的主动性。三是人性化完善医保征缴时间。为确保实现广大群众应保尽保,征收时间跨度上可适度扩大,结合高校就学和农民工回乡过春节实际,可采取高校开学前的8月至次年的2月,即可保证高校学生的征收,也可让外地返乡过节的群众实现参保。

3、要创新城乡医保的征缴方式方法。征缴成本高且无制度保障,是当前城乡医保征收摆在眼前的不争事实,即便使用微信代收方式,除去人工成本不算,全县至少需支付几万元的提现费(提现1‰),也是不小的数目。借鉴外地做法和我县工作实际,可探索开展银行代扣代缴、四码合一征缴、上门征缴相结合方式进行城乡医保征缴工作。先期可与金融部门对接,研究签订税务部门、银行机构、缴费人三方扣费协议,设立代扣、代缴账户(该账户可为涉农补贴账户),实行代扣代缴方式交纳费用。税务部门通过“金保”(原“晶奇”)征收管理系统,在“金保”系统数据库中,在各乡镇完成征收清册制定的基础上,对医保缴费人待缴费信息、待缴费数据进行取数,完成申报、应征处理后,再将数据回盘到原数据库中,通过数据库后台比对、监控、反馈,了解医保征缴情况,及时跟进征缴进度。后期,可通过后台监控,适时反馈应征未征人员信息,由筹资乡镇采取“四码合一的聚合二维码”收款和上门收缴方式代为催缴,降低基层工作量及征收成本。“四码合一”缴费方式优点:一是足不出户便可扫码缴款;二是缴费人在缴款过程可以通过备注栏实名缴费,极大地减少了医保征收经办人员的核对工作压力;三是“四码合一”没有提现费、手续费,在很大程度上减少政府相关征收开支。缺点:对参保对象有较高的文化要求,首先要会使用此种缴费方式,另外在缴费过程中还需在备注中加填参保人信息,增加缴费难度。

4、要强化自身建设。首先增强乡村社会治理能力。城乡医保涉及千家万户、关系到群众的切身利益,镇、村作为落实党和国家农村政策最基层组织,应克服畏难情绪,杜绝懒政甚至刁难思维,要用好的工作作风和工作态度打消农民工社保关系转移接续困难的顾虑,促使农民工积极参保,顺畅转保,在城乡之间自由流动,推动城乡关系协调发展。其次要提升医疗服务水平,充分发挥公办医院的公益性服务作用,全面提升服务质量。健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,引导、激励、倒逼医疗机构不断强化自己建设的内生动力。落脚点还是要提升服务群众能力。优化经办流程,努力实现基本医保、大病保险、医疗救助等实行“一站式”结算,最多跑一次,提升群众对医疗服务的满意度。通过建立专项检查、日常稽查长效机制,营造良好医疗环境。

5、要加大宣传力度。通过宣传栏醒目位置张贴、上街入户发放宣传资料、融媒体平台推送、电视广播滚动播放、医保政策走乡村巡讲等方式加大对医保政策宣传。建议由相关主管部门及地方党委、政府牵头,成立由村两委及乡镇(村)卫生院(室)人员参与的宣传队伍,通过医疗一线人员现场解读,让广大居民熟悉了解政策,提升农村居民的参保率。