建言立论
县域医共体建设调研报告

信息来源: 发布时间:2018-09-18 15:05:13 浏览次数:


为进一步推进我县县域医共体建设,根据年度工作计划,县政协常委会针对我县县域医共体建设情况进行调研,通过召开座谈会,走访调查,外出考察等形式,充分吸纳了县直相关单位、有关乡镇的讨论意见和外地先进经验,形成了调研报告。现将有关情况报告如下:

一、我县县域医共体建设工作现状

我县从201510月启动县域医共体试点工作以来,县政府积极落实上级政策要求,分别组建了以县人民医院和县中医院两家二级甲等医院为龙头,官港、张溪等13所乡镇卫生院及所辖村卫生室为成员的两个县域医疗共同体以及大渡口、胜利中心卫生院两个“独联体”。经过近三年的试点建设,目前我县医共体运行和管理取得了阶段性成效。

(一)制定政策措施,完善组织架构。县政府出台了《东至县县域医疗服务共同体试点工作实施方案》和《东至县人民政府办公室关于全面推进县域医疗共同体建设的实施意见》,全面落实县医改领导小组、县域医共体管理委员会的管理职责,明确全县县域医共体试点工作的指导思路、总体目标和实施办法。县卫生计生部门负责监督管理医共体建设和运行。医共体内部由牵头单位与各成员单位签订合作协议,成立医共体管理委员会,制定医共体章程和相关制度,规定各成员单位的责任、权利和义务。医共体成员单位在规章制度、技术规范、人员培训等方面执行统一标准,相对独立承担相应的医疗责任。

(二)明确目标任务,提升医疗服务水平。第一,完善投入机制。改革医保支付方式,实行城乡居民医保基金按人头总额预算包干支付方式,超支原则不补、结余全部留用,建立县、乡、村三级医疗风险防范和分担机制。第二,落实绩效考核制度。强化医共体运行绩效考核,加大医共体核心指标运行监测力度,及时进行预警干预,每月根据平台医共体核心指标数据进行工作调度,确保医共体各项工作顺利推进。第三,抓好合作帮扶。一方面,抓好由上而下的技术下沉,牵头医院定期派遣专家到基层医疗机构坐诊,对管理人员开展医院内部质量控制、医患纠纷处理、药品器械管理等业务培训,逐步实现上下同步,规范管理。另一方面,抓好由下而上的进修学习。通过医共体内的人才培养、技术帮扶,基层医疗机构管理服务水平得到有效提升。

(三)落实措施任务,试点成效初显。第一,分级诊疗运转有序推进。通过加强县级医院管理,改善基层医疗服务能力,完善县、乡、村三级网络建设,正确引导患者在医共体内、外双向有序转诊。2017年度,县域内住院39870人次,同比上升20.6%,县级医院下转住院患者258例次,同比上升330%基层医疗卫生机构诊疗量305872例,同比上升21.4%,上转患者3081例次,同比上升125.2%第二,临床路径单病种管理有力推动。按照“患者负担能下降,医院收入不减少、医保基金可承受”的基金管理模式,调整按病种付费定额标准和病种范围,县级医院病种数达到226个(组)以上。截至今年6月底,县医院开展病例数6057例,执行率为67.35%,县中医院开展病例数3854例,执行率为76.64%。住院报销实际补偿比例达到70%以上。县级医院按病种付费的病种临床路径执行率达90%第三,农合报销杠杆作用有效发挥。实行转诊激励机制,凡签约服务患者遵循逐级转诊的,在县、乡级医疗机构住院只收取一次最高门槛费;经医共体牵头医院转诊到县外的,政策性补偿比例提高5个百分点。通过差别化的医保报销政策,积极引导居民基层首诊、双向转诊。

二、存在的问题和不足

尽管我县医共体建立和运行工作有序推进,但目前还存在一些不足和亟待解决的问题。

(一)居民医共体政策知晓率不高。尽管我县多次召开了推进会议,出台了多项政策文件,但由于该项工作舆论宣传不到位,广大居民对县域医共体建设的政策认识不足,尤其是对分级诊疗具体操作流程、医保政策等内容知晓率不高。医护人员对该项政策的知晓率相对较高,但仅限于自身了解,缺少在诊疗过程中对患者进行宣传。这些都阻碍了县域医共体建设的深入推进。

(二)医改有关政策落实不到位。一是编制周转池制度未落实到位。2017年,按照省编办文件要求,我县编办印发了县公立医院(县医院和中医院)和乡镇卫生院编制周转池制度试点工作方案,但因人员资格条件存在不平衡的问题,目前周转池编制仍未使用。这也是我县医疗人才引进难、难留住的原因之一,加之就业条件、福利待遇等原因,我县医疗人才队伍流失较为严重,20174月至今,县公立医院、乡镇卫生院分别流失医疗人才27人(编内3人、编外24人)、44人(编内9人、编外35人)。二是医疗服务价格调整工作进展缓慢。因医疗服务价格定价权在市物价局,且上级文件中所调整的项目主要集中在高精尖医疗服务项目,县级医院仅调整了11条,与我县实际需求有很大差距

(三)牵头医院综合实力不强。一是基础工程尚未完成。县医院门诊综合楼、中医院整体搬迁项目主体工程均已完成,但内部装修装饰工程还未完工,分散了两家医院的人力、财力二是素质专业技术人才缺乏。牵头医院高素质专业技术人才缺乏,在普惠性的肿瘤学、内科学(心血管病)、妇产科学、儿科学等学科建设上还比较滞后,综合实力还不够强,整体服务能力对医共体成员医院的带动作用还有待提升。三是全科医生紧缺。目前,我县全科医生108余人,按我国每万名居民配置2-3名全科医生的标准,缺口达60余人,已成为分级诊疗推进缓慢的重要原因。

(四)政府财政投入仍显不足。县域医共体建设试点工作开展以来,县政府按要求投入了4.03亿元新建县医院门诊综合楼、中医院整体搬迁,但仍不能有效促进医院的可持续发展。一是公立医院债务化解尚未完成。截至201712月底,确定县级3家公立医院审计甄别认定二、三类债务13616.8万元,虽县政府已分别按有关规定和原则,逐步化解,但尚未得到化解。二是乡镇卫生院医疗设备陈旧。13所乡镇卫生院的B超、X线影像及检验等常规医疗设备不同程度老化,部分亟待更新。

(五)双向转诊受限因素较多。一是基层医疗机构承载服务能力不强。长期以来,常规设备不足、仪器过于简陋、医疗人才紧缺等等,致使许多诊疗科目难以正常开展,群众对基层医疗机构认可度不高二是“下沉”坐诊专家作用发挥受限。虽然牵头医院下派专家到乡镇卫生院驻点坐诊,但多数居民不清楚专家专长、坐诊时间,增加了患者的顾虑和不便。三是平台建设尚未完成。因分级诊疗信息系统与转诊平台尚在建设之中,转诊单采取纸质形式,易遗失且县外市内的转诊工作无法顺利开展,致使分级诊疗的部分政策无法实施。

(六)村医功能定位不明确。随着时代的发展,村医职能正由传统的单一医疗服务为主转变为医疗服务+国家基本公共卫生服务,尽管乡镇医疗机构服务水平有很大的提高,但村医的医疗服务能力及作用却在逐渐弱化。这其中最主要的原因为,村医的岗位设置及职能作用不明确,考核奖惩机制不健全,村医的思维及工作方式仍是以医疗为主,对做基本公共卫生工作积极性不高。有一定影响力的村医,通过医疗创收,收入较高,不太愿意也没有足够的时间去做公卫工作。而影响力不大的村医,若单纯的做公卫工作,又感到收入太少且工作付出与收入不匹配,不能全身心地投入公卫工作,大多兼职,甚至部分村医直接外出务工而导致出现村医空白村。

(七)县域外就诊率居高难下。2018年上半年县域外就诊率32.05%,较之去年同期有所下降,但与10%以下的目标任务还有一定的差距。县外就诊居高难下的主要原因有:居民长期以来就医看病追求大医院、著名专家的就医习惯;医疗人才短缺,县级医院医疗服务能力有限,疑难危重病患者大部分选择在县外就医;县城离最近的三甲医院不到1个小时车程,且交通便利,群众就医可选择的医院多;外出务工人员基数大,我县每年有20万人在外务工;部分医疗机构存在不规范宣传和诊疗行为。

三、意见建议

(一)一体管理,探索搭建全面健康平台。三明市坚持高位推动,推行“二合一”主管模式,整合县医院、县中医院资源,组建区域性总医院,按照“一套班子、两块牌子、一套财务、一体管理”的模式进行管理。推行“一体化”兼管模式,将乡镇卫生院和社区服务中心全面纳入县总医院统一管理,行政村卫生所由乡镇卫生院实行“六统一”管理,全县形成一个“大卫生”机构。推行“人财物”直管模式,在保持乡镇卫生院机构性质、承担职能、人员身份、资产关系、投入体制“五不变”的前提下,建立总医院全面直管基层人、财、物的紧密型医联体和在乡镇设立分院的管理机制。建议,借鉴三明市经验,立足我县实情,进一步推动紧密型医共体建设,以医疗机构功能定位、建立分工协作机制、完善分级诊疗制度、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点,整合医疗卫生资源,形成整体效益,建立统一的组织管理模式、运行机制和激励机制;以信息化为支撑,构建治病防病为一体的医防融合机制;实现县、乡、村三级医疗机构管理体制和运行机制联动改革、协同推进、同步完善。整体提高基层医疗机构的服务水平,减少住院病人外流,实现90%的住院病人不出县,为广大人民群众提供覆盖全生命周期的最直接有效的健康服务模式,从根本上实现医改目标。一是搭建“一个医共体”框架。优化整合基层医疗资源,以县医院、县中医院为龙头,按照一套班子,两块牌子,两套财务一体管理的思路,联合我县15所乡镇卫生院及所辖村卫生室建成责任共担、利益共享、优势互补的双龙头紧密型医共体,并赋予该医共体人事、分配、经营及财务自主权。二是科学整合资源。进一步优化整合公立医院现有基础好、水平高、特色强的中西医临床科室,重点做强内科、外科、儿科、妇科,做特骨科、康复理疗科等科室,发展建设肿瘤治疗、介入治疗等新技术,集聚人才、技术、资源,错位发展,全力提高县域医疗综合服务能力。三是健立运行机制。深化“放管服”改革,加快转变政府职能,落实现代医院法人治理制度,坚持政事分开、管办分开,加紧制定完善“一个医共体”章程、工作机制、内部运行机制,着力构建权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。四是完善薪酬制度。落实医共体内薪酬分配机制,探索实行全员目标年薪制、年薪计算工分制;落实乡镇卫生院、村医薪酬待遇问题,将基本公共卫生服务奖励基金纳入薪酬考核,遵循“谁服务谁受益”原则,解决好运转问题和机制问题。充分调动医务人员的积极性和主动性,推进县域医共体成员医院全面健康发展。

(二)强化保障,推动完善政府办医格局。公立医院要公建、公办、公管,必须发挥政府主导作用,落实政府办医责任,使医院集中精力加强科学管理,提高医技水平、人员工资待遇,提升服务质量。强化财政保障。建立科学财政投入长效机制,政府负责公立医院的基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入。二是实施联动改革,从医药改革破题入手,逐步跟进医疗、医保改革,通过降药价、堵浪费、腾空间、调价格,挤压医药价格虚高水分,提高医院可支配收入,实现“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”转变。三是强化监管责任。由政府主导建立统一、权威、有效的公立医院管理体制,严格落实“管办分离”、充分授权和目标管理,提升公立医院自主管理权。建立和完善社会多元医疗服务监控职能,让医保管理部门、患者、社会组织等利益相关者,参与对医疗服务的监督,促进公立医院合理检查、合理用药、合理治疗 

(三)合理配置,实行乡镇卫生院分类指导。统筹镇村发展,对15所乡镇卫生院服务能力进行评估,按照常住人口、地理位置、历史基础、服务工作量、人员结构等要素,按一、二、三类划分,重新制定差别化发展目标,并进行功能定位。一类乡镇卫生院以二级综合医院为目标,力争通过35年发展,达到二级综合医院水平。二类乡镇卫生院辐射能力较弱,为本乡镇提供基本医疗、公共卫生服务,承担起常见病、多发病的门诊和住院服务。以一级甲等医院为目标,具备开展一、二级手术的条件和能力,能开展孕产妇保健、分娩和危急重症筛查服务。三类乡镇卫生院多为距离县城较近或位于偏远山区的乡镇卫生院,基本医疗服务能力较弱,以承担基本公共卫生服务为主,提供常见病、多发病的全科诊疗服务。

(四)突出重点,提升牵头医院综合实力。一是借鉴完善招聘政策。借鉴将乐县先进做法,对取得执业医师资格及以上人员在报考年龄上给予适当放宽或免考的基础上,报县人社局审批后,由医院自主招聘;对硕士研究生学历、副高级及以上执业医师、一些特需岗位、重点学科的紧缺人才,由医院自主招聘,报县人社局审批后直接入编。二是引进高素质专业技术人才。以年薪制、协议工资引进三级及以上医院高素质专业技术人才,实施名医带动战略,推动医院持续快速发展。三是开展多形式合作。鼓励牵头医院与三级及以上医院科室开展各种形式的合作,依托上级医院管理、技术、人才、信息等优质资源下沉,推进重点学科建设,真正落实“治大病”功能定位,整体提升我县医院的综合服务能力。

(五)明确定位,落实村医公卫目标责任制。一是落实镇村卫生一体化管理。发挥乡镇卫生院在纵向合作中承上启下的枢纽作用,牵头医院对乡镇卫生院的业务工作给予指导,乡镇卫生院对村卫生室实行乡村卫生服务管理一体化。二是明确乡村医生职责。明确乡村医生在承担基本公共卫生服务工作的基础上,协助做好家庭医生签约服务、分级诊疗导医等职责,原则上禁止村医进行有创治疗,包括静脉输液。建议有条件的村的计生专干转岗为健康专干,落实村医以公卫为主的工作,实现乡村医生与计生专干岗位合并。三是探索实行乡村医生乡聘村用。探索通过公益性岗位乡聘村用,坚持竞聘上岗、按岗定人、按岗定薪,完善村医的人事及薪酬管理制度。

(六)加大宣传,引导群众正确有序就医。要进一步加大对县域医共体的社会宣传力度,县卫计委牵头开展县域医共体建设知识进机关、进学校、进社区、进家庭、进农村、进企业活动;乡镇和其他部门按照牵头单位目标任务清单,组织乡村干部、乡村医生进村入户,开展宣传政策、签订协议、解疑答惑等工作;新闻媒体制作《健康东至》电视栏目,增强群众卫生防病、正确就医意识。政府相关部门、媒体、村(社区)积极发挥各自优势,共同发力,让全县人民群众了解开展县域医共体建设的重要意义和现实需要,特别是分级诊疗制度、新农合报销政策等有关优惠措施,让群众明白到县域医共体成员单位有序就医能够“少花钱、看好病”,进一步提高广大群众的知晓率和满意度。